一、痛风合并症负担与指南更新背景

流行病学数据显示，高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”，痛风亦已成为临床常见病——中国大陆高尿酸血症患病率为13.3%，患病人数已超过1.8亿；痛风患病率为3%，患病人数已超过3820万[1]。

最新证据表明，痛风是一种异质性疾病，约80%的痛风患者合并一种或多种并发症，包括代谢综合征、慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（CVD）、高血压、胃肠道疾病及骨关节炎等[2]。合并并发症的痛风患者在控制急性发作、降尿酸治疗及合并症协同管理等方面均存在特殊性，需制定既能治疗痛风又能对相关并发症产生协同益处的管理策略和特定药物方案。

2025年7月21日与8月24日，《2024中国高尿酸血症和痛风诊治指南更新版》第一部分（普通患者推荐意见）与第二部分（常见合并症患者的治疗建议）先后于International Journal of Rheumatic Diseases及《中华内分泌代谢杂志》发表。该指南是对2019年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》的完善与更新，纳入了2019年1月至2025年3月期间的新证据，旨在为高尿酸血症和痛风的临床规范诊疗提供指导依据。

表1. 推荐意见及推荐强度、证据等级、同意率汇总

二、合并常见并发症患者的个体化治疗推荐

图1. 推荐意见流程图

（一）合并慢性肾脏病（CKD）

对于合并3期及以上CKD且正经历痛风急性发作的患者，推荐短期全身应用或关节腔内注射糖皮质激素治疗；应谨慎使用秋水仙碱和非甾体抗炎药，可考虑将白细胞介素-1（IL-1）抑制剂作为替代治疗选择。对于合并痛风急性发作的透析患者，秋水仙碱为禁忌用药，可考虑使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或低剂量阿那白滞素。

表2. 痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

对于无症状高尿酸血症或痛风合并3期及以上CKD的患者，当血清尿酸（SU）水平超过420 μmol/L时，推荐启动降尿酸治疗（ULT），目标为将血清尿酸水平维持在300 μmol/L以下。推荐非布司他为一线、别嘌醇为二线降尿酸药物，均小剂量起始并根据血清尿酸及肾功能调整剂量（详见表3）。上述药物疗效不佳时，可考虑聚乙二醇重组尿酸氧化酶。

表3. 合并3期及以上CKD的痛风患者管理

别嘌醇、非布司他、苯溴马隆三种降尿酸药物均需依据肾功能受损程度调整方案：别嘌醇随肾功能下降逐步减量，终末期肾病禁用；非布司他在中重度肾损害时减量使用，苯溴马隆不推荐用于中重度肾功能不全（详见表4）。

表4. 3种降尿酸药物比较

（二）合并心力衰竭或急性心肌梗死

对于合并心力衰竭（HF）或心肌梗死的患者，在HF或心肌梗死标准治疗基础上，可考虑将秋水仙碱作为痛风急性发作的首选治疗药物，并采用常规剂量给药。应避免使用NSAIDs，同时保留小剂量阿司匹林的使用。对于无法耐受秋水仙碱或治疗无效的患者，可考虑短期使用糖皮质激素；若条件允许，也可考虑使用IL-1抑制剂。

图2. 抗炎药物与动脉粥样硬化作用靶点[3]

注：Inflammasome：炎症小体，Casp-1：半胱天冬酶-1，IL-1β：白介素-1β，Colchicine：秋水仙碱，Anakinra：阿那白滞素，Canakinumab：卡那单抗，Ziltivekimab：齐尔替单抗，IL-6：白介素-6，Tocilizumab：托珠单抗，Foam cells：泡沫细胞，Ruptured plaque：破裂斑块，Lipid core：脂质核心，Methotrexate：甲氨蝶呤，PMN：中性粒细胞，Th：辅助性T细胞；NK：自然杀伤细胞，Treg：调节性T细胞，Low-dose IL-2：低剂量白介素-2，monocytes：单核细胞

值得关注的是，部分抗炎药物如秋水仙碱已被证实可降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。秋水仙碱通过抑制细胞骨架微管聚合，进而抑制炎症信号的囊泡分泌及NLRP3炎症小体活化，减少IL-1β释放，相关心血管结局研究（LoDoCo、LoDoCo2、COLCOT）均呈阳性结果。对于经生活方式干预和最佳药物治疗后超敏C反应蛋白（hs-CRP）＞2 mg/L的患者，可考虑使用秋水仙碱进行抗炎治疗[4]。其他抗炎药物中，仅抗IL-1β的卡那单抗治疗获阳性结果，抗IL-6的托珠单抗治疗未达统计学差异或证据尚不充分，而IL-1受体激动剂阿那白滞素及抗IL-6药物Ziltivekimab仍缺乏相关研究。

在心力衰竭管理中，除进行适当的降尿酸治疗外，应优先选择血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净、恩格列净。并推荐氯沙坦钾作为初始降压治疗药物，但不建议从其他降压药换用该药物。应尽量减少噻嗪类利尿剂的使用；若需使用袢利尿剂，需密切监测并控制血清尿酸水平。

（三）合并消化性溃疡或出血

对于存在胃肠道出血风险的患者，推荐使用选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂作为首选治疗药物，而非非选择性NSAIDs。对于有消化性溃疡或出血病史或出血已得到控制的患者，可考虑使用秋水仙碱；若秋水仙碱治疗无效或无法耐受，推荐短期使用糖皮质激素，且需同时联用质子泵抑制剂或黏膜保护剂。对于活动性出血的患者，在接受标准治疗的基础上，可考虑短期使用肠外糖皮质激素；若情况适宜，也可联用阿那白滞素。

（四）合并2型糖尿病

对于合并2型糖尿病且正经历痛风急性发作的患者，在严密监测并控制血糖水平的前提下，推荐将关节腔内注射曲安奈德作为一线治疗方案，优于全身应用等效剂量的糖皮质激素。

（五）合并骨关节炎（OA）

对于同时患有痛风和骨关节炎的患者，推荐在关节炎缓解期进行适当运动；超重或肥胖的患者，应强调加强体重管理。推荐启动降尿酸治疗，无论基线血清尿酸水平如何，目标血清尿酸范围为180～300 μmol/L。推荐非NSAIDs作为首选镇痛治疗药物，疗程为7～10天，不建议长期使用，疗程不应超过4周。对于累及髋部或膝关节的患者，推荐进行关节腔内糖皮质激素注射。而对于经保守治疗无效、存在难治性疼痛或大关节功能障碍的患者，可考虑手术干预。

新版指南的更新发布，标志着我国高尿酸血症与痛风诊疗从“单病种管理”向“多病共管”模式的战略性转变。最新指南所倡导的阶梯化抗炎策略、分层降尿酸目标及合并症特异性用药建议，为临床提供了清晰、可操作的循证路径。未来，随着精准医学理念的深入和新型靶向药物的不断涌现，痛风的长期综合管理有望进一步优化，最终实现降低复发率、延缓并发症进展、改善患者生活质量的根本目标。临床医师应紧跟指南动态，强化多学科协作，以患者为中心，持续推动痛风诊疗实践的规范与提升。

参考文献1. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中华内科杂志. 2017, 56(3): 235-2482. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志, 2025,41(11)：918-929.3. d'Aiello A, et al. Curr Atheroscler Rep. 2024 Dec;26(12):707-719. 4. Waksman R, et al. EuroIntervention. 2024 Jan 1;20(1):32-44.

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